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關于我市城鄉居民醫保慢性病門診保障制度的政策解讀及備案說明

發布時間: 2019- 07- 15 瀏覽次數: 字體:[ ] 打印

  一、政策背景

  

  (一)隨著人口老齡化進程不斷加快,居民生活方式、生態環境等對健康的影響逐步顯現,慢性病發病、患病和死亡人數不斷增多,群眾慢性病疾病負擔日益沉重。據統計,我國慢性非傳染性疾病導致的死亡占總死亡的85%左右,導致的疾病費用負擔超過疾病總負擔的70%,社會各界對方便就醫配藥、減輕個人慢性病醫藥費用負擔的呼聲日趨強烈。

  

  (二)2016年,習近平總書記在全國衛生與健康大會上,提出以人民為中心的“健康中國”建設理念,努力為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務;對慢性病,要以高血壓、糖尿病等為突破口,加強綜合防控,強化早期篩查和早期發現,推進早診早治工作,推進疾病治療向健康管理轉變。2019年,國務院政府工作報告要求“把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷”。

  

  (三)2019年,慢性病門診保障制度納入浙江省政府醫保領域民生實事。近期,省醫療保障局會同省衛生健康委、省市場監管局、省藥品監管局聯合下發了《關于建立健全城鄉居民醫保慢性病門診保障制度的指導意見》(浙醫保聯發[2019]7號)文件,要求各地落實落細省政府民生實事要求,盡快出臺實施方案,確保慢性病病種數量不少于12種,確保城鄉居民醫保參保人員可憑定點醫療機構外配處方或互聯網醫院電子處方到參保所在統籌區指定的醫保定點零售連鎖藥店刷卡購買慢性病病種相關藥品,確保全面實施醫保慢性病藥品第三方配送服務,政策從2019年7月1日起實施。

  

  二、政策主要內容

  

  (一)覆蓋范圍。覆蓋全市城鄉居民基本醫療保險參保人員(以下簡稱參保人員)。

  

  (二)慢性病病種。下列病種為我市城鄉居民醫保門診慢性病病種:高血壓、糖尿病、肺結核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風濕關節炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥(情感性精神病)。

  

  (三)保障水平。城鄉居民醫保慢性病門診醫療擴大到定點醫療機構和指定定點零售藥店。一個醫保年度內,城鄉居民醫保慢性病門診治療享受以下待遇:

  

  1.參保人員在定點醫藥機構慢性病門診(包括其他疾病門急診)的起付標準為 50 元。

  

  2.參保人員在定點醫藥機構慢性病門診發生的政策范圍內費用,起付標準以上部分,統籌基金按下列比例報銷:在市內基層醫療衛生機構醫療的,包括診療材料項目和慢性病藥品,報銷60%,其中肺結核報銷70%;在市內其他定點醫療機構醫療的,包括診療材料項目和慢性病藥品,報銷15%,其中中醫診療項目費用報銷25%;在指定定點零售藥店購藥的,報銷15%。參保人員在定點醫藥機構慢性病門診(包括其他疾病門急診)累計凈報銷限額為 1000元。

  

  其中,上年度有效簽約的參保人員,經民政部門認定的特困人員、低保對象、低保邊緣對象、因病致貧對象、享受基本生活費的困境兒童,持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員,重點優撫對象,上述四類人員在指定定點零售藥店購買規定慢性病藥品的,報銷40%,在定點醫藥機構慢性病門診(包括其他疾病門急診)累計凈報銷限額再提高200元。上述人員有重疊的,累計凈報銷限額不得疊加享受。

  

  3.參保人員長期(3個月以上)在市外的,可持社會保障(市民)卡或身份證辦理異地就醫備案,在備案地醫保定點基層醫療衛生機構慢性病門診醫療的,報銷60%,其中肺結核報銷70%;在備案地其他定點醫療機構慢性病門診醫療的,報銷15%,其中中醫診療項目費用報銷25%。不再設置轉外自理比例,起付標準和累計凈報銷限額與本市發生費用累計計算。

  

  4.門診慢性病病種屬于我市基本醫療保險門診規定病種范圍內的,參保人員要求按照門診規定病種待遇享受的,其診斷標準、用藥范圍、報銷比例等按照我市門診規定病種的有關規定執行。

  

  5. 我市城鄉居民醫保慢性病門診統一按慢性病病種報銷,參保人員同時患有多種慢性病的,報銷比例按就高原則執行。

  

  (四)治療范圍。藥品范圍按全省統一的醫保慢性病常用藥品范圍執行,包括省下發的慢性病藥品目錄以及所有醫保診療材料目錄。

  

  (五)配藥管理。城鄉居民醫保參保人員可憑定點醫療機構外配處方或浙江省互聯網醫院平臺電子處方到我市指定藥店刷卡購藥,指定藥店包括我市醫保定點的零售連鎖藥店和作為我市“送藥上山進島”便民服務點的醫保定點零售藥店。放寬慢性病門診配藥時限,我市的定點醫療機構根據患者病情需要,可將慢性病一次處方醫保用藥量從4周延長到12周。指定藥店銷售的相關慢性病藥品必須為省藥械采購平臺范圍內醫保藥品。相關藥品醫保支付標準按照省級部門規定執行。

  

  (六)藥品配送。按照全省統一確定的第三方配送服務方開展藥品配送,各地按照全省統一確定的配送服務框架協議要求,對提供配送服務的門店開展患者滿意度、送藥時效性、配送安全、配送員資質等方面監督檢查。

  

  三、認定及備案

  

  (一)認定

  

  可由基層定點醫療機構家庭簽約醫生負責認定,其中阿爾茲海默、肺結核、精神分裂癥(情感性精神疾病)、慢性肝炎、帕金森病等5種專科性疾病由當地醫保經辦機構指定定點醫療機構副主任及以上專科醫生或科主任負責認定。

  

  相關醫生依據診治結果和病歷資料,作出慢性病認定的結果,并在《基本醫療保險參保人員享受規定(特殊慢性)病種待遇備案表》簽署意見。

  

  (二)備案

  

  醫院端備案。相關定點醫療機構依據參保人員《基本醫療保險參保人員享受規定(特殊慢性)病種待遇備案表》、門診病歷或疾病診斷證明書,上傳慢性病病種備案信息完成備案。

  

  經辦機構窗口備案。醫保經辦窗口依據參保人員提供《基本醫療保險參保人員享受規定(特殊慢性)病種待遇備案表》、門診病歷或疾病診斷證明書,為其辦理慢性病病種備案。

  

  城鄉居民醫保參保人員備案后,可在紹興市范圍內的定點醫療機構和指定定點零售藥店就診購藥;異地長住人員可持社保卡或身份證辦理異地就醫備案,備案后可在備案地醫保定點醫療機構就診。




信息來源: 市醫保局

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